Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Бремя заболеваний печени в современном мире. Некоторые показатели качества ведения больных с циррозом печени в Сибирском федеральном округе

DOI:10.31550/1727-2378-2019-158-3-6-10
Библиографическая ссылка: Цуканов В.В., Васютин А.В., Тонких Ю.Л., Онучина Е.В., Петрунько И.Л., Ржавичева О.С., Гилюк А.В., Белобородова Е.В., Беззаботнова О.Г., Барон И.И., Платонова Е.А. Бремя заболеваний печени в современном мире. Некоторые показатели качества ведения больных с циррозом печени в Сибирском федеральном округе // Доктор.Ру. 2019. № 3 (158). С. 6–10. DOI: 10.31550/1727-2378-2019-158-3-6-10
Бремя заболеваний печени в современном мире. Некоторые показатели качества ведения больных с циррозом печени в Сибирском федеральном округе
12 Апреля 14:26

Цель обзора: анализ современных данных о характере распространенности, факторах риска и смертности от заболеваний печени в различных странах мира.

Основные положения. Бремя заболеваний печени в современном мире является значительным и имеет тенденцию к увеличению. К ведущим факторам риска заболеваний печени относят злоупотребление алкоголем, вирусы гепатитов В и С, ожирение и сахарный диабет. В Европе показатель гепатологической смертности значительно варьирует в различных регионах и колеблется около 15–20 на 100 000 населения. В России патология печени занимает ведущее место в структуре причин гастроэнтерологической смертности.

Заключение. Можно предполагать, что заболевания печени в обозримом будущем останутся значимой клинической проблемой. В связи с этим необходима активизация усилий по разработке методов диагностики, лечения и профилактики данной патологии. Целесообразно увеличить число нозологических единиц, характеризующих заболевание печени, при сборе статистического материала. Качество диспансерного наблюдения за пациентами с циррозом печени не всегда является оптимальным и нуждается в улучшении.

Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Барон Ирина Иосифовна — доцент кафедры поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, к. м. н., доцент. 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 6871-5715. E-mail: irinabaron@mail.ru

Беззаботнова Ольга Григорьевна — заместитель главного врача по медицинской части МО КГБУЗ «Красноярская межрайонная поликлиника № 5». 660049, г. Красноярск, пр-т Мира, д. 46. E-mail: priemkrasmp5@mail.ru

Белобородова Екатерина Витальевна — профессор кафедры госпитальной терапии с курсом реабилитации, физиотерапии и спортивной медицины ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России, д. м. н., профессор. 634050, г. Томск, ул. Московский тракт, д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 3905-2439. E-mail: belobekaterina@yandex.ru

Васютин Александр Викторович — к. м. н., старший научный сотрудник клинического отделения патологии пищеварительной системы у взрослых и детей ФГБНУ ФИЦ КНЦ СО РАН НИИ МПС. 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 3-г. eLIBRARY.RU SPIN: 4075-4538. E-mail: alexander@kraslan.ru

Гилюк Анастасия Владимировна — врач гастроэнтерологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница» станции Красноярк ОАО «РЖД». 660058, г. Красноярск, ул. Ломоносова, д. 47. E-mail: an.giluck2016@yandex.ru

Онучина Елена Владимировна — профессор кафедры терапии ИГМАПО — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, д. м. н., профессор. 664049, г. Иркутск, м-р Юбилейный, д. 100. eLIBRARY.RU SPIN: 3802-9332. E-mail: alek-a@mail.ru

Петрунько Ирина Леонидовна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой медицинской экспертизы ИГМАПО — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 664049, г. Иркутск, м-р Юбилейный, д. 100. eLIBRARY.RU SPIN: 2431-9968. E-mail: petrunkoirina@mail.ru

Платонова Елена Абрамовна — заведующая первым терапевтическим отделением МО КГБУЗ «Красноярская межрайонная поликлиника № 5». 660049, г. Красноярск, пр-т Мира, д. 46. E-mail: priemkrasmp5@mail.ru

Ржавичева Ольга Сергеевна — к. м. н., заведующая гастроэнтерологическим отделением НУЗ «Дорожная клиническая больница» станции Красноярк ОАО «РЖД». 660058, г. Красноярск, ул. Ломоносова, д. 47. E-mail: iguana90@mail.ru

Тонких Юлия Леонгардовна — к. м. н., ведущий научный сотрудник клинического отделения патологии пищеварительной системы у взрослых и детей ФГБНУ ФИЦ КНЦ СО РАН НИИ МПС. 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 3-г. eLIBRARY.RU SPIN: 3292-9128. E-mail: tjulia@bk.ru

Цуканов Владислав Владимирович — д. м. н., профессор, заведующий клиническим отделением патологии пищеварительной системы у взрослых и детей ФГБНУ ФИЦ КНЦ СО РАН НИИ МПС. 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 3-г. eLIBRARY.RU SPIN: 2529-9513. E-mail: gastro@impn.ru

В настоящее время активно изучаются эпидемиологические и профилактические аспекты патологии органов пищеварения [1, 2]. Заболевания печени являются глобальной проблемой здравоохранения. Ежегодно в мире от цирроза печени (ЦП) умирает более 1 млн человек, от рака печени — 788 000 человек [3]. Самая высокая смертность от ЦП наблюдается в Молдавии, Египте и Монголии. В России, Великобритании и Центральной Азии этот показатель возрастает в последние годы [4]. Цель данной публикации — анализ современных сведений о характере распространенности, факторах риска и смертности от заболеваний печени в различных странах мира.

Наиболее квалифицированная информация о бремени заболеваний печени собрана в Европе. Авторы современного анализа отмечают наличие выраженных региональных различий распространенности (рис. 1) и смертности (рис. 2) от заболеваний печени [5]. В ряде стран южной и западной Европы определяется тенденция к снижению гепатологической смертности (Франция, Германия, Италия, Испания и др.), в некоторых государствах восточной Европы эти показатели возрастают (Болгария, Румыния, страны Прибалтики и др.), в третьей группе стран индикаторы остаются стабильными (Нидерланды, Польша, скандинавские страны и др.) [5].


Рис. 1. Распространенность заболеваний печени в Европе в зависимости от этиологии [5]

r1_1.jpg


Рис. 2. Смертность от заболеваний печени в Европе [5]

r1_2.jpg


Мы приводим наш материал из отчетов о гепатологической смертности населения различных регионов Сибири (табл. 1). Сопоставление европейских и отечественных данных показывает, что показатели гепатологической смертности в Сибирском федеральном округе неблагополучны. Следует заметить, что ни в европейском [5], ни в мировом анализе [3] Европа (и Россия) не относятся к регионам с самой высокой гепатологической смертностью (табл. 2), поэтому, по всей видимости, нам не следует спешить с выводами, а необходимо обратить внимание на совершенствование сбора и анализа статистических материалов.


Таблица 1

Показатели гастроэнтерологической и гепатологической смертности в Сибирском федеральном округе в 2016 г. на 100 000 населения

1_1.jpg


Таблица 2

Смертность от заболеваний печени в мире [3]

1_2.jpg


Ведущими факторами риска заболеваний печени принято считать злоупотребление алкоголем, вирусы гепатитов В и С, ожирение и СД. С нашей точки зрения мощным фактором риска патологии печени на территории Сибири является описторхоз.

Европейские страны характеризуются наиболее значительным количеством потребляемого алкоголя на душу населения и наибольшим числом, в сравнении с другими регионами мира, лиц с алкогольной зависимостью (табл. 3). Алкогольная интоксикация — хорошо документированный этиологический фактор, влияющий на гепатологическую смертность (рис. 3) [5]. В России употребление алкоголя принадлежит к ведущим причинам ЦП [6]. В связи с этим пристальное внимание сейчас уделяется алкогольной болезни печени (АБП). В 2018 г. опубликованы новые рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологии по ведению пациентов с АБП [7]. В 2017 г. аналогичные рекомендации были выпущены Российским обществом по изучению печени [8].


Таблица 3

Характеристика употребления алкоголя в мире (2010) [3]

1_3.jpg


Рис. 3. Динамика смертности от цирроза печени и употребление алкоголя в Европе [5]

r1_2.jpg


Американский гайдлайн указывает на целесообразность изучения количества употребляемого алкоголя у пациентов с ожирением или хроническим вирусным гепатитом С. Североамериканские коллеги полагают, что больные с АБП должны отказаться от табакокурения. Мужчины, которые употребляют больше трех дринков этанола в день (1 дринк равен 14 г чистого этанола), и женщины, потребляющие больше двух дринков в сутки в течение 5 лет и более, должны быть предупреждены о высокой вероятности развития у них АБП [9].

Американские и российские рекомендации обращают внимание на эффективность использования опросника AUDIT для определения количества употребляемого алкоголя [7, 8]. Клинический диагноз алкогольного гепатита, как правило, устанавливается на основании быстрого развития желтухи и других печеночных симптомов, сопровождающихся повышением содержания билирубина и трансаминаз в сыворотке крови и документированным хроническим злоупотреблением алкоголем в течение 8 недель перед возникновением симптомов заболевания [10].

Принципиально важной задачей лечения пациентов с АБП является достижение полной абстиненции, без которой невозможно эффективное ведение больных [11]. Диагностика тяжелого течения алкогольного гепатита проводится у пациентов с индексом Maddrey’s выше 32 или индексом MELD выше 20 [12]. При отсутствии противопоказаний у таких больных возможно назначение кортикостероидов [13, 14], ответ на которые оценивается при помощи шкалы Lille на 7-й день [7]. Большое значение для ведения пациентов с алкогольным гепатитом имеют нутритивная поддержка, дезинтоксикационная терапия и применение антиоксидантов [15]. На различных стадиях лечения пациентов с АБП возможно использование препаратов с цитопротективной активностью: адеметионина и эссенциальных фосфолипидов [8].

Эпидемия ожирения, охватившая весь мир, наряду с ростом частоты СД 2 типа, привели к тому, что распространенность неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) колеблется в разных регионах мира около 20-25% [16]. Распространенность ожирения варьирует в различных странах Европы от 15% до 20%, а СД — от 2% до 7% [5]. К сожалению, существующие в настоящее время тренды позволяют предполагать дальнейшее возрастание частоты ожирения и СД 2 типа, а следовательно — НАЖБП [17].

Нами осуществлен пилотный проект для изучения некоторых характеристик пациентов с ЦП в Иркутске, Красноярске и Томске. В Иркутске были проанализированы медицинские документы 29 пациентов (15 мужчин и 14 женщин, средний возраст — 52,9 года), умерших от ЦП. В Красноярске мы изучили медицинские документы 41 больного (14 мужчин и 27 женщин, средний возраст — 55,9 года), в Томске — 21 пациента (13 мужчин и 8 женщин, средний возраст — 56,9 года). С учетом однотипности данных из Красноярска и Томска мы объединили эту информацию.

В Иркутске у 82,6% умерших от ЦП обнаруживалась его алкогольная этиология. Другими причинами ЦП в Иркутске были вирусный гепатит В (6,9%), вирусный гепатит С (10,3%), НАЖБП (6,9%), первичный билиарный цирроз (3,4%), у 13,8% пациентов определялась смешанная этиология. Этиологическая структура ЦП в Красноярске и Томске отличалась от данных по Иркутску. Алкогольная этиология регистрировалась только у 25,8% больных (ОШ = 0,08; 95%-ный ДИ: 0,03-0,24; р < 0,001). Вирусный гепатит С диагностировался в Красноярске и Томске у 37,1% пациентов, что в 3,6 раза превышало показатель Иркутска (ОШ = 4,5; 95%-ный ДИ: 1,32-15,35; р = 0,02). В Иркутске 6 больных, у которых причиной смерти обозначен ЦП, были в возрасте до 25 лет. При жизни у них диагноз ЦП никогда не устанавливался. Они не находились на диспансерном учете по ЦП, что позволяет усомниться в правильности определения причины смерти у этих людей.

Уровень диагностики ЦП во всех регионах не был оптимальным. Эластометрия печени выполнялась только у 17,2% больных в Иркутске и у 24,2% в Красноярске и Томске. С помощью биопсии диагностировали ЦП у 6,9% пациентов в Иркутске и у 6,4% в Красноярске и Томске.

В Иркутске у 9 (31%) человек стадия ЦП по Чайлд — Пью не была установлена, у остальных умерших диагностирована стадия С. В Красноярске и Томске у 12,9% пациентов определена стадия А, у 56,5% больных — стадия В и у 30,6% — стадия С, то есть во всех регионах доля лиц с ЦП со стадией А по Чайлд — Пью была минимальной, что затрудняло организацию эффективной диспансеризации.

Под диспансерным наблюдением находились 36,3% пациентов с ЦП в Иркутске и 67,7% больных в Красноярске и Томске. Количество госпитализаций в год на человека с ЦП равнялось 1,1 в Иркутске и 2,4 в Красноярске и Томске. В большинстве случаев во всех регионах диагноз ЦП был правильно сформулирован только у прошедших стационарное обследование и лечение. В амбулаторных картах нередко отсутствовала информация о проводимой терапии заболевания печени.

Пациенты с ЦП в Красноярске и Томске имели следующие синдромы: асцит (56,5%), энцефалопатию (64,5%), варикозно-расширенные вены пищевода (72,3%), кровотечение (22,3%). Среди причин смерти у больных ЦП в Иркутске чаще всего выделялись кровотечения из вен пищевода (58,5%) и печеночная кома (34,5%). У 6,9% человек причина смерти не была установлена.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Бремя заболеваний печени в современном мире является значительным и имеет тенденцию к увеличению. В России патология печени занимает ведущее место в структуре гастроэнтерологической смертности. Это становится основанием для более внимательного отношения к данной проблеме. Целесообразно увеличить число нозологических единиц, характеризующих заболевание печени, при сборе статистического материала. Качество диспансерного наблюдения за пациентами с циррозом печени не всегда оптимально и нуждается в улучшении.


Бремя заболеваний печени в современном мире. Некоторые показатели качества ведения больных с циррозом печени в Сибирском федеральном округе
12 Апреля 14:26
ЛИТЕРАТУРА
  1. Маев И.В., Цуканов В.В., Лукичева Э.В., Самсонов А.А., Васютин А.В., Никушкина И.Н. Распространенность, патогенез и принципы лечения неалкогольной жировой болезни печени. Фарматека. 2011; 12: 12–15. [Maev I.V., Tsukanov V.V., Lukicheva E.V., Samsonov A.A., Vasyutin A.V., Nikushkina I.N. Rasprostranennost', patogenez i printsipy lecheniya nealkogol'noi zhirovoi bolezni pecheni. Farmateka. 2011; 12: 12–15. (in Russian)]
  2. Цуканов В.В., Амельчугова О.С., Каспаров Э.В., Буторин Н.Н., Васютин А.В., Тонких Ю.Л. и др. Роль эрадикации Helicobacter pylori в профилактике рака желудка. Терапевт. архив. 2014; 8: 124–7. [Tsukanov V.V., Amel'chugova O.S., Kasparov E.V., Butorin N.N., Vasyutin A.V., Tonkikh Yu.L. i dr. Rol' eradikatsii Helicobacter pylori v profilaktike raka zheludka. Terapevt. arkhiv. 2014; 8: 124–7. (in Russian)]
  3. Asrani S.K., Devarbhavi H., Eaton J., Kamath P.S. Burden of liver diseases in the world. J. Hepatol. 2019; 70(1): 151–71. DOI: 10.1016/j.jhep.2018.09.014
  4. Mokdad A.A., Lopez A.D., Shahraz S., Lozano R., Mokdad A.H., Stanaway J. et al. Liver cirrhosis mortality in 187 countries between 1980 and 2010: a systematic analysis. BMC Med. 2014; 12: 145. DOI: 10.1186/s12916-014-0145-y
  5. Pimpin L., Cortez­-Pinto H., Negro F., Corbould E., Lazarus J.V., Webber L. et al. Burden of liver disease in Europe: epidemiology and analysis of risk factors to identify prevention policies. J. Hepatol. 2018; 69(3): 718–35. DOI: 10.1016/j.jhep.2018.05.011
  6. Цуканов В.В., Краснова М.В., Амельчугова О.С. Клинико-­морфологическая характеристика портальной гастропатии у больных циррозом печени. Терапевт. архив. 2010; 2: 34–7. [Tsukanov V.V., Krasnova M.V., Amel'chugova O.S. Kliniko-morfologicheskaya kharakteristika portal'noi gastropatii u bol'nykh tsirrozom pecheni. Terapevt. arkhiv. 2010; 2: 34–7. (in Russian)]
  7. Singal A.K., Bataller R., Ahn J., Kamath P.S., Shah V.H. ACG Clinical Guideline: alcoholic liver disease. Am. J. Gastroenterol. 2018; 113(2): 175–94. DOI: 10.1038/ajg.2017.469
  8. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Сиволап Ю.П., Луньков В.Д., Жаркова М.С. и др. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017; 27(6): 20–40. [Ivashkin V.T., Maevskaya M.V., Pavlov Ch.S., Sivolap Yu.P., Lun'kov V.D., Zharkova M.S. i dr. Klinicheskie rekomendatsii Rossiiskogo obshchestva po izucheniyu pecheni po vedeniyu vzroslykh patsientov s alkogol'noi bolezn'yu pecheni. Ros. zhurn. gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2017; 27(6): 20–40. (in Russian)]
  9. Askgaard G., Grønbæk M., Kjær M.S., Tjønneland A., Tolstrup J.S. Alcohol drinking pattern and risk of alcoholic liver cirrhosis: a prospective cohort study. J. Hepatol. 2015; 62(5): 1061–7. DOI: 10.1016/j.jhep.2014.12.005
  10. Lucey M.R., Mathurin P., Morgan T.R. Alcoholic hepatitis. N. Engl. J. Med. 2009; 360(26): 2758–69. DOI: 10.1056/NEJMra0805786
  11. Leggio L., Lee M.R. Treatment of alcohol use disorder in patients with alcoholic liver disease. Am. J. Med. 2017; 130(2): 124–34. DOI: 10.1016/j.amjmed.2016.10.004
  12. Gholam P.M. Prognosis and prognostic scoring models for alcoholic liver disease and acute alcoholic hepatitis. Clin. Liver Dis. 2016; 20(3): 491–7. DOI: 10.1016/j.cld.2016.02.007
  13. Thursz M.R., Forrest E.H., Ryder S.; STOPAH investigators. Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis. N. Engl. J. Med. 2015; 373(3): 282–3. DOI: 10.1056/NEJMc1506342
  14. Mathurin P., O'Grady J., Carithers R.L., Phillips M., Louvet A., Mendenhall C.L. et al. Corticosteroids improve short-term survival in patients with severe alcoholic hepatitis: meta-analysis of individual patient data. Gut. 2011; 60(2): 255–60. DOI: 10.1136/gut.2010.224097
  15. Mathurin P., Hadengue A., Bataller R., Addolorato G., Burra P., Burt A. et al. EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease. J. Hepatol. 2012; 57(2): 399–420. DOI: 10.1016/j.jhep.2012.04.004
  16. Younossi Z., Tacke F., Arrese M., Sharma B.C., Mostafa I., Bugianesi E. et al. Global perspectives on non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis. Hepatology. 2018. DOI: 10.1002/hep.30251 [Epub. ahead of print]
  17. Younossi Z.M. Non-alcoholic fatty liver disease — a global public health perspective. J. Hepatol. 2018. PII: S0168-8278(18)32517-0. DOI: 10.1016/j.jhep.2018.10.033 [Epub. ahead of print]

Новости

Партнеры