Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Коморбидный пациент с остеоартрозом: маршрутизация и нормативно-правовое обеспечение на этапах формирования

DOI:10.31550/1727-2378-2018-151-7-48-51
Библиографическая ссылка: Ширинская Н. В., Ахмедов В. А. Коморбидный пациент с остеоартрозом: маршрутизация и нормативно-правовое обеспечение на этапах формирования // Доктор.Ру. 2018. № 7 (151). С. 48–51.
Коморбидный пациент с остеоартрозом: маршрутизация и нормативно-правовое обеспечение на этапах формирования
10 Октября 14:32
В.А. Ахмедов, Н.В. Ширинская,

Цель обзора: освещение вопросов курации коморбидных пациентов с остеоартрозом (ОА) и заболеваниями гастродуоденальной зоны на этапах формирования патологии с учетом современного нормативно-правового обеспечения и критериев эффективности.

Основные положения: в настоящий момент все больший процент приходится на пациентов с наличием нескольких заболеваний. Пациенты с ОА требуют междисциплинарного внимания врачей-специалистов в связи с наличием высокого интегративного риска развития острых состояний на фоне применения лекарственных средств, успешно купирующих хронический болевой синдром, но способных провоцировать осложнения со стороны гастродуоденальной зоны. Многочисленные исследования говорят о высокой частоте сочетания ОА с ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, хроническими заболеваниями легких.

Заключение: установлено статистически значимое прямое влияние качества лечебно-диагностических мероприятий на эффективность лечения пациентов с сочетанной патологией суставов, желудка и двенадцатиперстной кишки. Изучение практики ведения таких пациентов показало актуальность соблюдения федеральных стандартов медицинской помощи этой группе больных.

Ширинская Наталья Владимировна — к. м. н., заместитель директора БУЗОО «МИАЦ». 644042, г. Омск, ул. 8-я Линия, д. 219А. E-mail: v_akhmedov@mail.ru

Ахмедов Вадим Адильевич — д. м. н., заведующий кафедрой медицинской реабилитации ДПО ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава РФ. 644042, г. Омск, ул. Ленина, д. 12., E-mail: v_akhmedov@mail.ru

В обзоре рассмотрены вопросы курации коморбидных пациентов на этапах формирования патологии с учетом современного нормативно-правового обеспечения и критериев эффективности на примере пациентов с остеоартрозом (ОА) и заболеваниями гастродуоденальной зоны.

В настоящий момент все большее количество пациентов имеют несколько заболеваний, что связано как с общим изменением демографической ситуации (увеличением доли лиц пожилого и старческого возраста в структуре населения), так и с улучшением диагностических возможностей, стилем современной жизни (гиподинамией, особенностями питания или пищевым рационом и т. п.). Если в отечественной литературе до недавнего времени таких пациентов относили к лицам с наличием сочетанных, сопутствующих, ассоциированных заболеваний [1], то в зарубежных источниках более часто можно встретить такие термины, как коморбидные заболевания или состояния (comorbid diseases, comorbid conditions), коморбидность (comorbidity), мультиморбидность (multimorbidity) [2].

Родоначальником термина «коморбидность» считается Alvan R. Feinstein (сomorbidity — наличие дополнительной клинической картины, которая существует или может появиться в клинической картине текущего заболевания) [3].

Пациенты с ОА требуют междисциплинарного внимания врачей-специалистов — терапевтов (врачей общей практики), ревматологов, гастроэнтерологов, травматологов-ортопедов, хирургов — в связи с наличием высокого интегративного риска развития острых состояний на фоне применения лекарственных средств, успешно купирующих хронический болевой синдром, но в то же время провоцирующих осложнения со стороны гастродуоденальной зоны [5, 6]. Кроме этого, артрозы и патология верхних отделов ЖКТ являются составной частью нескольких оценочных шкал коморбидности, таких как FCI (Functional Comorbidity Index), Kaplan—Feinstein индекс, Burden Index — индекс общей болезненной нагрузки [7]. Термины «артроз» (М15–М19) и «остеоартроз» в данном случае использованы как синонимы согласно МКБ-10 [8]. Многочисленные исследования говорят о высокой частоте сочетания ОА с ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, хроническими заболеваниями легких [9, 10].

В данной статье на примере коморбидного пациента с ОА и сопутствующей патологией гастродуоденальной зоны (возникшей как следствие терапии ОА НПВС) мы попытаемся проследить маршрутизацию на основе классификации формирования полиморбидности, предложенной Г. В. Губановой с соавт. [4], с точки зрения нормативно-правового обеспечения и эффективности проводимых мероприятий.

Вышеуказанная классификация включает в себя 4 периода:

1) преморбидный (период наличия факторов риска, их выявления и коррекции);
2) период формирования полиморбидности (факторы риска суммируются, появляются новые; оказывает свое влияние биологический возраст);
3) период полиорганных нарушений (клинической прогрессии), при котором органные поражения начинают проявлять себя клинически в виде симптомов и синдромов определенных заболеваний с развитием в дальнейшем полиорганных нарушений;
4) период исхода болезней.

На наш взгляд, классификация Г. В. Губановой с соавт. [4] удобна для практикующих врачей первичного звена отечественного здравоохранения с точки зрения прогноза заболевания и наилучших результатов курации пациентов. Остановимся подробнее на каждом периоде предложенной классификации.

1. Преморбидный период. В этот период очень важно активное выявление факторов риска, которые могут в дальнейшем привести к развитию той или иной патологии у пациента [4]. С точки зрения маршрутизации этой цели как нельзя лучше соответствуют диспансеризация определенных групп населения и профилактические осмотры, проводимые согласно приказам Минздрава России:
  • № 869н от 25.10.2017 «Об утверждении Порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения»;
  • № 1011н от 06.12.2012 «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра». 
Данные мероприятия проводятся в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, врачами-специалистами (в ряде случаев фельдшерами и акушерами). Необходимо отметить, что в указанных документах, регламентирующих проведение диспансеризации и профилактических осмотров, достаточно подробно отражена методология оценки факторов риска и проведения индивидуального углубленного профилактического и группового профилактического консультирований (школ пациентов), а спектр диагностических процедур достаточен, чтобы выявить основные факторы риска других патологических состояний, повышающих вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНЗ).
Кроме этого, в Порядке проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения охарактеризованы группы здоровья.

I группа здоровья — пациенты без ХНЗ, у которых отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются при низком или среднем абсолютном сердечно-сосудистом риске (ССР), не нуждающиеся в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

II группа здоровья — пациенты без ХНЗ, но имеющие факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком абсолютном ССР, а также пациенты с ожирением и (или) гиперхолестеринемией, и (или) лица, курящие более 20 сигарет в день, и (или) лица с выявленным риском пагубного потребления алкоголя и (или) риском потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

IIIа группа здоровья — граждане, имеющие ХНЗ, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.

IIIб группа здоровья — граждане, не имеющие ХНЗ, но требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по поводу иных заболеваний, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний, нуждающиеся в дополнительном обследовании.

В преморбидном периоде [4] целесообразно более широко использовать ресурсы отделений (кабинетов) профилактики и центров здоровья, согласно Порядку организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях, утвержденному приказом Минздрава России № 683н от 30.09.2015.
Так, лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, с избыточной массой тела, а также испытывающих определенные воздействия внешней среды при выполнении профессиональных обязанностей, относят ко II группе здоровья и группе риска как предрасположенных к патологии костно-мышечной системы. Для них актуальна оценка уровня физической активности с последующей краткой консультацией в соответствии с методическими рекомендациями «Оказание медицинской помощи взрослому населению по оптимизации физической активности» [11]. Неправильное питание, отягощенный семейный анамнез по заболеваниям пищеварительной системы должны нацелить врача на профилактическое консультирование в аспекте этих проблем.

2. Период формирования полиморбидности. В этот период имевшиеся ранее факторы риска суммируются, появляются новые. Оказывает свое влияние биологический возраст, и развиваются органные поражения [4]. Необходимо отметить, что, согласно тенденциям последних десятилетий, коморбидный пациент с ОА и патологией гастродуоденальной зоны впервые активно обращается за медицинской помощью в 40–45 лет [5].

Очень часто активное выявление таких лиц происходит при проведении вышеупомянутых диспансеризации и профилактических осмотров. В этом случае врач-специалист должен определить группу диспансерного наблюдения граждан с выявленными ХНЗ и иными заболеваниями. Пациенты с ОА и патологией гастродуоденальной зоны будут отнесены к IIIа или IIIб группам здоровья. Необходимо направление их, при наличии показаний, на дополнительное обследование для получения специализированной медицинской помощи соответствующего профиля.

На данном этапе важно не только выполнение клинических рекомендаций [12] и стандартов оказания медицинской помощи при артрозах, гастритах и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, утвержденных Минздравом России, но и взаимодействие со смежными специалистами для предотвращения прогрессирования каждого из диагностированных заболеваний. На территории РФ действуют следующие нормативно-правовые документы, регламентирующие лечение вышеуказанных заболеваний:
  • приказ № 123 от 11.02.2005 Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артрозами»;
  • приказ № 248 от 22.11.2004 Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией»;
  • приказ № 241 от 22.11.2004 Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным язвой желудка и двенадцатиперстной кишки». 
В идеале, при наличии в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) всех необходимых специалистов, должен быть разработан совместный план ведения лечебно-диагностического процесса. В реальной практике, с учетом дефицита в ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (особенно в сельской местности), так называемых узких специалистов, пациент чаще всего получает их консультацию от случая к случаю в специализированных учреждениях третьего уровня (диагностических центрах, кардиоревматологических диспансерах и т. п.) и частных клиниках, а все бремя диспансерного наблюдения несет участковый терапевт или врач общей практики.

Наряду с профилактическим консультированием, актуальным и на этом этапе, большое значение приобретают различные школы пациентов (с заболеваниями суставов и позвоночника, ОА, патологией ЖКТ) [13]. При консультировании по вопросам физической активности следует обращать внимание на имеющиеся ограничения в состоянии здоровья, обусловленные функциональным классом ОА и/или обострением заболеваний гастродуоденальной зоны [14, 15].

3. Период полиорганных нарушений (клинической прогрессии) [4]. Лица с наличием ОА в этот период зачастую вынуждены принимать НПВC в постоянном режиме для снятия болевого синдрома, что приводит к рецидивированию поражений верхних отделов пищеварительной системы. Периоды ухудшений сменяются периодами «видимого спокойствия», когда пациента субъективно может практически ничего не беспокоить. Продолжительность таких периодов очень различна и индивидуальна, от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако, принимая во внимание частое латентное течение гастродуоденальных поражений при приеме НПВС [15, 16], лечащий врач должен соблюдать сроки диспансерного наблюдения с целью не пропустить осложнения (такие как желудочно-кишечные кровотечения и/или перфорации) [17]. Существенное значение при этом имеет следование клиническим рекомендациям и стандартам, в которых достаточно подробно освещены периодичность проведения эзофагогастродуоденоскопии, методология назначения профилактических средств [15, 16].

Кроме этого, именно на этом этапе чаще всего вследствие прогрессирования поражения суставов возникает необходимость направления на эндопротезирование в рамках высокотехнологичной медицинской помощи согласно Положению об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденному приказом Минздрава России № 796н от 02.12.2014.

При этом необходимо помнить, что именно наличие патологии гастродуоденальной зоны может привести к увеличению продолжительности койко-дня, послеоперационных осложнений [15–18]. Наличие коморбидной патологии
влияет и на реабилитационный прогноз [19] (приказ № 1705н от 29.12.2012 Минздрава России «О порядке организации медицинской реабилитации»).

Немаловажным фактором на данном этапе является своевременное направление пациента на медико-социальную экспертизу.
4. Период исхода болезней. В этом периоде вероятны различные разрешения заболевания: улучшение состояния; вялое, годами не прогрессирующее течение; быстро прогрессирующее течение, приводящее к инвалидизации и летальному исходу [4]. В последнем случае к мероприятиям необходимо добавлять паллиативную помощь, организуя правильный уход за пациентами согласно Порядку оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, утвержденному Минздравом России (приказ № 187н от 14.04.2015).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При диагностике и лечении пациентов, имеющих остеоартроз (ОА) и коморбидную патологию, при прогнозировании решающую роль имеет выполнение клинических рекомендаций по ОА и клинических рекомендаций по рациональному применению НПВС [10, 15, 16], так как критериями эффективности проводимых лечебно-диагностических мероприятий у таких лиц, находящихся на диспансерном наблюдении, являются:

1) уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности;
2) уменьшение числа госпитализаций, в том числе по экстренным медицинским показаниям, по поводу обострений и осложнений заболеваний;
3) отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности;
4) снижение показателей смертности, в том числе смертности вне медицинских организаций;
5) уменьшение частоты обострений хронических заболеваний;
6) снижение числа вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций по экстренным медицинским показаниям [20].

При этом в контексте рассматриваемой когорты особенно важным является снижение числа госпитализаций в связи с эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ, а также смертности, вызванной этими причинами [21]. Зачастую оценка эффективности проводимых мероприятий может проводиться ретроспективно, по результатам наблюдения за 3–5 лет.

В структуре обращаемости взрослого населения в ЛПУ Российской Федерации, по итогам 2016 г., доля болезней органов пищеварения (К00–К99) и болезней костно-мышечной системы (М00–М99) суммарно составила 17,6% всех случаев (в том числе болезней гастродуоденальной зоны (К25–К26, К29) — 2,7% и артрозов (М15–М19) — 2,5%) [22]. Таким образом, следование стандартам лечения больных артрозами и сопутствующей патологией верхних отделов ЖКТ необходимо ввиду большой распространенности этих патологических форм и широкого применения НПВС в терапии ОА.

В результате проведенного А. П. Щербо и соавт. исследования установлено статистически значимое прямое влияние качества лечебно-диагностических мероприятий на эффективность лечения пациентов с сочетанной патологией суставов, желудка и двенадцатиперстной кишки. Изучение практики ведения таких пациентов показало актуальность соблюдения федеральных стандартов медицинской помощи этой группе больных [23].

Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения данной категории пациентов как с клинической точки зрения, так и с позиции организации здравоохранения. 

Коморбидный пациент с остеоартрозом: маршрутизация и нормативно-правовое обеспечение на этапах формирования
10 Октября 14:32
ЛИТЕРАТУРА
  1. Вёрткин А. Л., Румянцев М. А., Скотников А. С., Ларюшкина Е. Д., Соколова И. В., Фельдман М. А. и др. Коморбидность: от истоков развития до современного понятия. Как оценить и прогнозировать? Врач скорой помощи. 2011; 7: 4–14. [Vertkin A.L., Rumyantsev M.A., Skotnikov A.S., Laryushkina E.D., Sokolova I.V., Fel'dman M.A Komorbidnost': ot istokov razvitiya do sovremennogo ponyatiya. Kak otsenit' i prognozirovat'? Vrach skoroi pomoshchi. 2011; 7: 4–14. (in Russian)]
  2. Белялов Ф. И. Проблема коморбидности при заболеваниях внутренних органов. Вестник современной клинической медицины. 2010; 2: 44–7. [Belyalov F.I. Problema komorbidnosti pri zabolevaniyakh vnutrennikh organov. Vestnik sovremennoi klinicheskoi meditsiny. 2010; 2: 44–7. (in Russian)]
  3. Feinstein A.R. Pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease. Journal Chronic Disease. 1970; 7: 455–68.
  4. Губанова Г. В., Беляева Ю. Н., Шеметова Г. Н. Коморбидный пациент: этапы формирования, факторы риска и тактика ведения. Современные проблемы науки и образования. 2015; 6(0): 319. [Gubanova G.V., Belyaeva Yu.N., Shemetova G.N. Komorbidnyi patsient: etapy formirovaniya, faktory riska i taktika vedeniya. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2015; 6(0): 319. (in Russian)]
  5. Suri P., Morgenroth D.C., Hunter D.J. Epidemiology of osteoarthritis and associated comorbidities. PMR. 2012; 4(5): 10–9. DOI: 10.1016/j.pmrj.2012.01.007
  6. Singh G., Triadafilopoulus G. Epidemiology of NSAID induced gastrointestinal complications. J. Rheumatol. 1999; 56: 18–24.
  7. De Groot V., Beckerman H., Lankhorst G.J., Bouter L.M. How to measure comorbidity: a critical review of available methods. J. Clin. Epidemiol. 2003; 3(56): 221–9.
  8. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10 пересмотр: пер. с англ. В 3 тт. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2003. [Mezhdunarodnaja statisticheskaja klassifikacija boleznej i problem, svjazannyh so zdorov’em. 10 peresmotr: per. s angl. V 3 tt. Zheneva: WHO; 2003. (in Russian)]
  9. Мендель О. И., Наумов А. В., Алексеева Л. И., Верткин А. Л., Шамуило­ва М. М. Коморбидность при остеоартрозе: рациональные подходы к лечению больного. РМЖ. 2009; 17(21): 1472–5. [Mendel O.I., Naumov A.V., Alekseeva L.I., Vertkin A.L., Shamuilova M.M. Komorbidnost pri osteoartroze: racionalnye podhody k lecheniyu bolnogo. RMZh. 2009; 17(21): 1472–5. (in Russian)]
  10. Мартынов А. И., Наумов А. В., Вёрткин А. Л., Алексеева Л. И., Дыдыки­на П. С. Ведение больных остеоартритом с коморбидностью в общей врачебной практике: мнение экспертов, основанное на доказательной медицине. Лечащий врач. 2015; 4: 39–45. [Martynov A.I., Naumov A.V., Vyortkin A.L., Alekseeva L.I., Dydykina P.S. Vedenie bolnyh osteoartritom s komorbidnostyu v obshej vrachebnoj praktike: mnenie ekspertov, osnovannoe na dokazatelnoj medicine. Lechashij vrach. 2015; 4: 39–45. (in Russian)]
  11. Кривонос О. В., Бойцов С. А., Потемкина Р. А., Поляев Б. А. Оказание медицинской помощи взрослому населению по оптимизации физической активности: Методические рекомендации. М.; 2012. 33 c. [Krivonos O.V., Boitsov S.A., Potemkina R.A., Polyaev B.A. Okazanie meditsinskoi pomoshchi vzroslomu naseleniyu po optimizatsii fizicheskoi aktivnosti: Metodicheskie rekomendatsii. M.; 2012. 33 p. (in Russian)] URL: http://www.rosminzdrav.ru/documents/6840-pismo-minzdravsotsrazvitiya-rossii-14-3-10-1-2818-ot-5-maya-2012-g (дата обращения — 24.06.2018).
  12. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза, 2013 г. [Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu osteoartroza, 2013 g. (in Russian)] URL: http://rheumatolog.ru/ru/nauka/klinicheskie-rekomendacii (дата обращения — 24.06.2018).
  13. Моисеева М. В., Хохлачева Н. А., Попова О. П., Королев Д. А. Опыт организации «Школы здоровья» для пациентов с патологией органов пищеварительного тракта. Медицинский альманах. 2010; 1: 32–5. [Moiseeva M.V., Khokhlacheva N.A., Popova O.P., Korolev D.A. Opyt organizatsii "Shkoly zdorov'ya" dlya patsientov s patologiei organov pishchevaritel'nogo trakta. Meditsinskii al'manakh. 2010; 1: 32–5. (in Russian)]
  14. Бубнова М. Г. Обеспечение физической активности у граждан, имеющих ограничения в состоянии здоровья: методические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015. 95 с. [Bubnova M.G. Obespechenie fizicheskoi aktivnosti u grazhdan, imeyushchikh ogranicheniya v sostoyanii zdorov'ya: metodicheskie rekomendatsii. M.: GEOTAR-Media; 2015. 95 p. (in Russian)]
  15. Каратеев А. Е., Насонов Е. Л., Яхно Н. Н., Ивашкин В. Т., Чичасова Н. В., Алексеева Л. И. и др. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике». Современная ревматология. 2015; 1: 4–23. [Karateev A.E., Nasonov E.L., Yakhno N.N., Ivashkin V.T., Chichasova N.V., Alekseeva L.I. i dr. Klinicheskie rekomendatsii "Ratsional'noe primenenie nesteroidnykh protivovospalitel'nykh preparatov (NPVP) v klinicheskoi praktike". Sovremennaya revmatologiya. 2015; 1: 4–23. (in Russian)]
  16. Лазебник Л. Б., Голованова Е. В., Алексеенко С. А., Бакулина Н. В., Барановский А. Ю., Белова Г. В и др. Рекомендации по профилактике и лечению эзофаго-гастро-энтеро-колопатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018; 151(03): 4–18. [Lazebnik L.B., Golovanova E.V., Alekseenko S.A., Bakulina N.V., Baranovskij A.Yu., Belova G.V. i dr. Rekomendacii po profilaktike i lecheniyu ezofago-gastro-entero-kolopatij, inducirovannyh nesteroidnymi protivo­vospalitelnymi preparatami (NPVP). Eksperimentalnaya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2018; 151(03): 4–18. (in Russian)]
  17. Lanas A., García-Rodríguez L.A., Polo-Tomás M., Ponce M., Quintero E., Perez-Aisa M.A. et al. The changing face of hospitalisation due to gastrointestinal bleeding and perforation. Aliment. Pharmacol. Ther. 2011; 33(5): 585–91. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2010.04563.x
  18. Nepogodiev D., Chapman S.J., Glasbey J.C., Kelly M., Khatri C., Fitzgerald J.E. et al. Multicentre observational cohort study of NSAIDs as risk factors for postoperative adverse events in gastrointestinal surgery. BMJ Open. 2014; 4(6): 005164. DOI: 10.1136/bmjopen-2014-005164
  19. Федорова Т. Н., Налобина А. Н., Лазарева Н. Н. Комплексная реабилитация больных и инвалидов. Омск: изд-во СибГУФК; 2012. 170 с. [Fedorova T.N., Nalobina A.N., Lazareva N.N. Kompleksnaya reabilitatsiya bol'nykh i invalidov. Omsk: izd-vo SibGUFK; 2012. 170 p. (in Russian)]
  20. Бойцов С. А., Чучалин А. Г. Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития: Методические рекомендации. М.; 2014. 112 с. [Boitsov S.A., Chuchalin A.G. Dispansernoe nablyudenie bol'nykh khronicheskimi neinfektsionnymi zabolevaniyami i patsientov s vysokim riskom ikh razvitiya: Metodicheskie rekomendatsi. М.; 2014. 112 p. (in Russian)]
  21. Ребров А. П., Кашкина Е. И., Антонян А. А., Лякишева Р. В. НПВП-индуцированные гастродуоденальные кровотечения: риск развития и тактика ведения больных. Научно-практическая ревматология. 2008; 2: 13–5. [Rebrov A.P., Kashkina E.I., Antonyan A.A., Lyakisheva R.V. NPVP-indutsirovannye gastroduodenal'nye krovotecheniya: risk razvitiya i taktika vedeniya bol'nykh. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2008: 2: 13–5. (in Russian)]
  22. Общая заболеваемость взрослого населения России в 2016 году. Статистические материалы. Часть IV. Под редакцией Е. П. Какориной, В. И. Стародубова. М.; 2016: 160. [Obshchaya zabolevaemost' vzroslogo naseleniya Rossii v 2016 godu. Statisticheskie materialy. Chast' IV. Pod redaktsiei E.P. Kakorinoi, V.I. Starodubova M.; 2016: 160. Moskva. (in Russian)] URL: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2016-god (дата обращения — 24.06.2018).
  23. Щербо А. П., Ширинская Н. В. Cоциально-гигиенические и клинические аспекты влияния консультативной помощи на качество лечебно-диагностического процесса у пациентов с остеоартрозом и сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта. Профилактическая и клиническая медицина. 2011; 4(41): 45–9. [Shcherbo A.P., Shirinskaya N.V. Cotsial'no-gigienicheskie i klinicheskie aspekty vliyaniya konsul'tativnoi pomoshchi na kachestvo lechebno-diagnosticheskogo protsessa u patsientov s osteoartrozom i soputstvuyushchei patologiei zheludochno-kishechnogo trakta. Profilakticheskaya i klinicheskaya meditsina. 2011; 4(41): 45–9. (in Russian)]

Новости

Партнеры