ВВЕДЕНИЕ
В структуре гинекологической заболеваемости число пациенток с инфекционно-воспалительными заболеваниями гениталий занимает первое место, составляя 60,4–65,0% во всем мире[1]. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин все чаще приобретают полимикробную этиологию, включая не только возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis), но и условно-патогенные микроорганизмы[2]. Инфекционно-воспалительные заболевания гениталий неразрывно связаны с нарушением биоценоза влагалища[3]. Среди дисбиотических заболеваний влагалища наиболее часто встречающиеся нозологические формы — неспецифический вагинит, бактериальный вагиноз, цервицит и микст-инфекции. Перечисленные заболевания представляют опасность в виде самостоятельных единиц, а также могут служить базой для формирования таких патологических состояний, как пиелонефриты, бессимптомная бактериурия, посткоитальный цистит, инфекционные осложнения хирургических вмешательств[4]. Безусловно, наблюдаемый рост микст-инфекций, характеризующихся преобладанием условно-патогенных микроорганизмов и стертой клинической картиной заболевания, формирование биопленок и появление устойчивых к антибиотикам микробов или супербактерий представляют серьезную угрозу для человеческой популяции[5]. Стратегия профилактики и лечения данных заболеваний предусматривает использование комбинированных антибактериальных и противопротозойных препаратов, имеющих определенную эффективность против основных групп возбудителей. В настоящий момент большинство препаратов имеют расширенный спектр действия, что удобно в лечении смешанных и тяжелых инфекций гинекологического профиля[4].
В последние годы развития медицины интерес производителей лекарственных препаратов лежит в создании средств, содержащих два или более действующих вещества в одной лекарственной форме. Большинство исследований показывают преимущество комбинации лекарственных средств по сравнению с монопрепаратами. Использование этиотропных препаратов, эффективных против одной группы микроорганизмов, может стать причиной развития суперинфекции вследствие лекарственной коррекции, конкурентных взаимоотношений или развития устойчивости к препаратам. Комбинированные лекарственные средства отличаются большей эффективностью действия, быстрым наступлением желательного эффекта, отсутствием явных побочных эффектов и лучшей переносимостью компонентов. Кроме того, данные препараты отличаются упрощением схемы приема и удобством применения[4, 6].
Один из таких препаратов — Cимпразол® — представляет собой комбинированный препарат противомикробного и противопротозойного спектра действия. Основными компонентами являются орнидазол и ципрофлоксацин. Показаниями к применению данного препарата служат смешанные бактериальные инфекции, вызванные чувствительными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами в комбинации с анаэробными микроорганизмами и/или простейшими; инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза.
Находящийся в составе препарата ципрофлоксацин представляет собой синтетический антибактериальный препарат широкого спектра действия из группы фторхинолонов. Его бактерицидное действие обусловлено угнетением ДНК-гидразы микроорганизмов, вследствие чего ингибируется синтез бактериальной ДНК. Поскольку действие ципрофлоксацина не распространяется на простейшие микроорганизмы, необходимо было дополнить спектр действия данного лекарственного средства противопротозойным препаратом. Орнидазол является активным производным 5-нитроимидазола и имеет высокую эффективность в отношении Trichomonas vaginalis, Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia, а также некоторых анаэробных бактерий, таких как Bacteroides spp., Clostridium spp., Fusobacterium spp., и анаэробных кокков Peptostreptococcus spp. и Peptococcus spp.[7].
Согласно последним клиническим рекомендациям Российского общества акушеров-гинекологов, а также Центра по контролю и профилактике заболеваний США в качестве монотерапии препараты группы фторхинолонов рекомендованы для лечения хламидийной инфекции перорально по схеме: левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки 7 дней, либо офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки перорально 7 дней[8, 9]. Для лечения инфекций, вызванных M. genitalium, рекомендован пероральный прием моксифлоксацина 400 мг 1 раз в день в течение 7–10 дней[10]. Производные 5-нитроимидазола при пероральном приеме по схеме: метронидазол 500 мг 2 раза в сутки 7 дней являются первой линией терапии бактериального вагиноза и урогенитального трихомониаза1[11].
T. Inceboz и соавт. сравнили эффективность орнидазола, метронидазола и ципрофлоксацина на трофозоиты Trichomonas vaginalis in vitro и установили, что орнидазол является наиболее эффективным препаратом с точки зрения минимальных ингибирующих концентраций. Ципрофлоксацин также показал свою эффективность и цитотоксическое действие на трофозоиты T. vaginalis, но в меньшей степени[12].
Появление в медицине комбинированного препарата позволило удачно сопоставить действие двух вышеуказанных лекарственных форм, что привело к улучшению эффективности лечения урогенитальных инфекций различной этиологии. Так, комбинация ципрофлоксацин (500 мг) + орнидазол (500 мг) активно используется для лечения неосложненного сальпингоофорита и хронических форм воспаления придатков матки[4, 13].
Выбор в пользу средств комбинированных антибактериальных и противопротозойных препаратов также обусловлен ростом микст-инфекций. Согласно Клиническим рекомендациям 2021 г. по лечению ВЗОМТ рекомендуется проводить терапию антибактериальными препаратами эмпирически с охватом всего спектра вероятных возбудителей с предварительным проведением культурального исследования для последующей коррекции (при неэффективности лечения)[14]. Рекомендации по режимам антибактериальной терапии при ВЗОМТ варьируют в разных странах, но основные принципы лечения являются общепринятыми. Следует обеспечить элиминацию всего спектра возможных возбудителей (гонококков, хламидий, генитальной микоплазмы, грамотрицательной кишечной микрофлоры, грамположительных аэробов, анаэробов и др.)[8, 15]. Применение комбинированного препарата в данном случае считается патогенетически обоснованным в борьбе со смешанными инфекционно-воспалительными заболеваниями.
По данным результатов клинических исследований, эффективность комбинации ципрофлоксацин 500 мг + орнидазол 500 мг установлена на 34 больных (19 мужчин и 15 женщин) в возрасте 19–53 лет (в среднем 38,0 ± 3,4 года) с урогенитальным хламидиозом. Клиническими проявлениями хламидиоза у женщин были неприятные ощущения во влагалище: зуд, жжение — у 6 (40%) больных, выделения слизисто-гнойного характера — у 4 (26,7%), дизурические расстройства при мочеиспускании — у 2 (13,3%), боли внизу живота, в пояснице — у 3 (20%). В процессе обследования у 5 больных выявлена хламидийная инфекция; у 7 — ассоциация хламидий с уреаплазмами, из них у 3 больных в ассоциации с трихомонадами и у 2 больных — с гонококками; у 13 — ассоциация хламидий с микоплазмами, из них у 4 — ассоциация хламидий с трихомонадами; у 9 — ассоциация хламидий с гарднереллами, из них у 2 — в ассоциации с трихомонадами и уреаплазмами. В процессе лечения препарат обеспечивал быстрый клинический эффект. Болевые ощущения уменьшились у 4 (80,0%) обследованных на 6–7-е сутки лечения, дизурические явления исчезли у 6 (85,7%) больных, выделения из уретры к 7-му дню лечения ликвидированы у 8 (80,0%) пациентов. Из 10 больных, у которых до лечения наблюдались жжение или зуд в уретре и во влагалище к 5–7-му дню после приема препарата эти симптомы исчезли у 9 (90,0%) больных. Гиперемия наружного отверстия уретры разной степени выраженности через 3 дня исчезла у 1 (50%) больного, через 7 дней — у 2 (100%)[16].
Эффективность комбинации орнидазола и ципрофлоксацина оценивалась в многочисленных исследованиях, в которых проводили анализ роли комбинированных препаратов в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний в гинекологической практике. Б.Г. Коган и соавт. провели обследование и лечение 50 больных с различной локализацией воспалительного процесса в женских половых органах: с хроническим эндоцервицитом в стадии обострения (n = 27), хроническим аднекситом в стадии обострения (n = 23). У всех больных выявлены ассоциации возбудителей: смешанные бактериальные (в различных комбинациях) — у 21 (42,0%), хламидийно-бактериальные — у 6 (12,0%), микоплазмы и бактерии — у 18 (36,0%), хламидии, микоплазмы и бактерии — у 2 (4,0%), трихомонады и бактерии — у 2 (4,0%), трихомонады, хламидии и бактерии — у 1 (2%). Лечение проводилось комбинированным антибактериальным препаратом, содержащим ципрофлоксацин (582 мг) и орнидазол (500 мг) по схеме: 1 таблетка 2 раза в сутки каждые 12 ч. После клинического улучшения лечение по данной схеме продолжалось не менее 2–3 сут. Частота клинического выздоровления в исследуемой группе составила 100%, частота элиминации выявленных возбудителей (ассоциаций хламидий, микоплазм, трихомонад, сапрофитной флоры) при контрольных исследованиях — 92,0%[15].
В исследовании В.Ф. Беженаря и соавт. проведен сравнительный анализ лечения дисбиотических заболеваний влагалища комбинированным препаратом, содержащим ципрофлоксацин (500 мг) и орнидазол (500 мг), с комбинацией монопрепаратов в аналогичной дозировке. В исследование были включены 64 пациентки с диагнозами: бактериальный вагиноз, неспецифический вагинит или «декомпенсированный смешанный дисбиоз влагалища». Пациентки 1-й группы (n = 32) принимали комбинированный препарат, 2-й (n = 32) — ципрофлоксацин и орнидазол двумя монопрепаратами. В обеих группах отмечалось улучшение клинической симптоматики: дискомфорт, зуд, жжение, диспареуния, гиперемия слизистой на фоне нормализации лабораторных показателей состояния микробиоценоза влагалища, при этом результаты были выше в 1-й группе. Через 12–19 дней от начала лечения во 2-й группе отмечалось сохранение симптомов относительно 1-й группы, что демонстрирует бо́льшую терапевтическую эффективность комбинированного препарата по сравнению с применением в аналогичных дозировках таблетированных форм ципрофлоксацина и орнидазола в монорежиме. Нежелательных лекарственных реакций на прием препаратов отмечено не было[4].
Таким образом, применение препаратов, содержащих комбинацию ципрофлоксацина и орнидазола, показывает свою успешность в лечении ВЗОМТ, дисбиотических заболеваний влагалища и имеет высокий процент элиминации возбудителей. Курс лечения Симпразолом при различных урогенитальных инфекциях составляет 5–7 дней. Если инфекция приняла хроническую форму, лечение продолжается в течение 10–14 дней. Дозировка составляет 1 таблетку 2 раза в сутки.
Изучение использования орнидазола и ципрофлоксацина и их комбинации при лечении ВЗОМТ показало их высокую эффективность в профилактике гнойно-воспалительных процессов предоперационного периода и осложнений послеоперационного периода. Широкий спектр действия комбинированного препарата позволяет эффективно применять его для эмпирической терапии[17].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Симпразол® демонстрирует терапевтическую эффективность в отношении большого числа урогенитальных гинекологических заболеваний. Целесообразно его применение в случае развития микст-инфекций, вагинита различной этиологии, ВЗОМТ, а также для профилактики развития осложнений в послеоперационном периоде. Исходя из вышеизложенного, применение комбинированных лекарственных препаратов в практической гинекологии является чрезвычайно эффективным и актуальным. При непременном учете всех нюансов их химиотерапевтического действия и взаимодействия с другими препаратами, вероятности возможных побочных эффектов, а также при внимательном отношении к оценке соотношения «польза–риск» лечение весьма результативно.
Поступила: 31.05.2023
Принята к публикации: 13.07.2023
________
1 Government of Canada. Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections — Management and treatment of specific syndromes — Pelvic Inflammatory Disease. URL: https://www.canada.ca/en/public-health/services/infectious-diseases/sexual-health-sexually-transmitted-infections/canadian-guidelines/sti-associated-syndromes/pelvic-inflammatory-disease.html
