Эпилепсия — одно из социально значимых заболеваний нервной системы. В 70% случаев эпилептические приступы можно контролировать при условии приема противоэпилептических препаратов (ПЭП) и соблюдения режимных ограничений [1]. Известно, что примерно 75 млн человек в мире страдают эпилепсией [2, 3].
Эпилепсия является одним из самых стигматизированных заболеваний. Пациенты зачастую скрывают свой диагноз, находятся в страхе перед внезапным развитием очередного приступа в общественном месте [2]. Несмотря на появление новых генераций ПЭП, 30-40% больных не достигают ремиссии эпилептических приступов [4]. Фармакорезистентная эпилепсия (ФРЭ) приводит к тяжелым последствиям: психосоциальной дисфункции и снижению качества жизни, травматизму, преждевременной смерти. Пациенты погружаются в свою проблему, ухудшается качество их жизни, развиваются психические расстройства, такие как депрессия, тревога, снижается успеваемость при обучении, ограничиваются контакты с окружающими вплоть до полной социальной изоляции [2, 4].
Около 15% пациентов нуждаются в проведении прехирургической подготовки, и только 5% из них становятся кандидатами на хирургическое лечение ФРЭ [1, 5].
Хирургическое лечение у фармакорезистентных пациентов может обеспечить ремиссию эпилептических приступов при условии точной идентификации эпилептогенной зоны и полного ее удаления без клинически значимых неврологических последствий [4]. Хирургическое лечение ФРЭ часто основано на резекции эпилептогенного субстрата. В настоящее время структурная ФРЭ является показанием для прехирургического обследования и хирургического вмешательства. Склероз гиппокампа (мезиальный темпоральный склероз) и врожденные пороки развития головного мозга — одни из наиболее частых причин развития ФРЭ. По данным нейрохирургических центров, около 20% прооперированных пациентов с ФРЭ имели склероз гиппокампа или врожденные пороки развития головного мозга [6]. Наиболее подходящие кандидаты для хирургического лечения эпилепсии — больные со структурными поражениями головного мозга, выявленными с помощью МРТ. Достижение ремиссии эпилептических приступов у пациентов без выявленного на МРТ эпилептогенного субстрата затруднено [4].
В настоящее время в РФ доступно хирургическое лечение ФРЭ, однако существуют проблемы прехирургической подготовки пациентов и ведения их в послеоперационном периоде [1, 5].
Цель исследования: оценка осведомленности врачей о хирургическом лечении ФРЭ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проведено в Красноярском государственном медицинском университете им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, оно одобрено локальным этическим комитетом (выписка из протокола № 80/2017 от 27.12.2017 г.) Участие в исследовании врачей было добровольным, анонимным — это один из способов оценки общих знаний по специальности, позволяющий получить наиболее точную информацию [7]. Проведено анкетирование врачей, оказывающих медицинскую помощь пациентам с эпилепсией. В исследовании приняли участие врачи, работающие в учреждениях здравоохранения в различных регионах РФ (n = 71): Красноярского края — 44 (62%), Иркутска — 6 (8,4%), Новосибирска — 5 (7%), Москвы и Санкт-Петербурга — 2 (2,9%), других регионов РФ (Оренбурга, Чувашии, Удмуртии, Хабаровска, Эвенкии) — 14 (19,7%).
Среди участников было 49 (69%) неврологов, 13 (18,3%) психиатров, 9 (12,7%) врачей функциональной диагностики. Медиана стажа работы составила 20 [12; 28] лет. Высшую врачебную категорию имели 44 (62%) опрошенных. Респонденты были разделены на две группы: первая группа — врачи первичного звена здравоохранения (n = 43; 60,6%), вторая группа — неврологи-эпилептологи (n = 28; 39,4%).
Авторы адаптировали анкету для врачей [8], принимающих участие в оказании медицинской помощи больным ФРЭ. Проведена оценка осведомленности врачей о различных методах терапии ФРЭ, о возможности и доступности нейрохирургического лечения, о необходимости комплексного прехирургического обследования данной группы пациентов; о возможности отмены ПЭП после нейрохирургического вмешательства. Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи пакета прикладных программ Statistica v. 7.0 (StatSoft, США).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Наиболее известными врачам первичного звена здравоохранения и неврологам-эпилептологам методами лечения ФРЭ оказались резекционные (67,1% и 86,3% соответственно), фармакотерапия (56,4% и 82,1%), имплантация стимулятора блуждающего нерва (42,4% и 71,2%), кетогенная диета (35,2% и 71,9%) и паллиативная хирургия (35,4% и 71,8%).
Обсуждают с пациентами возможность нейрохирургического лечения ФРЭ 100% неврологов-эпилептологов. Однако 21% специалистов не направляют больных на хирургическое лечение ФРЭ из-за недоступности данного вида помощи в регионе, его неэффективности или отсутствия согласия пациента.
Многие врачи первичного звена (53,4%) и эпилептологи (61,3%) считают, что прехирургическое обследование пациентов с ФРЭ доступно в рамках ОМС в РФ.
Ранжирование методов прехирургического обследования, по мнению врачей первичного звена здравоохранения и неврологов-эпилептологов, совпадает. Среди наиболее важных методов диагностики отмечены высокопольная МРТ головного мозга по программе диагностики эпилепсии (84,5% и 100% соответственно); длительный ЭЭГ-мониторинг с регистрацией эпилептического приступа (79,2% и 96,1%); нейропсихологическое тестирование (70,4% и 75,6%) (табл.). На необходимость проведения субдуральной ЭЭГ указали 50,5% неврологов-эпилептологов.
Таблица
Ранжирование методов прехирургической подготовки, по мнению участников исследования
Примечание: МРТ — магнитно-резонансная томография, ЭКГ — электрокардиография, ЭЭГ — электроэнцефалограмма.
По мнению большинства врачей первичного звена здравоохранения (86,4%) и неврологов-эпилептологов (93,4%), хирургическое лечение эпилепсии доступно в регионах их проживания, что зачастую не соответствует действительности.
Из нейрохирургических центров, осуществляющих хирургическое лечение эпилепсии, респонденты чаще всего называли Федеральные центры нейрохирургии Новосибирска и Тюмени, Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко (Москва) (рис.).
Рис. Осведомленность врачей о нейрохирургических центрах России, оказывающих хирургическую помощь пациентам с эпилепсией
Неврологи-эпилептологи и врачи первичного звена отметили, что наиболее часто у пациентов, находящихся под наблюдением, использовали резекционные методы лечения (87,5% и 23,2% соответственно), стимулятор блуждающего нерва (50% и 11,6%) и паллиативную хирургию (42,8% и 9,3%).
72% врачей первичного звена здравоохранения затруднились оценить эффективность хирургического лечения ФРЭ, и только 28% ответили, что хирургическое лечение ФРЭ эффективно в 30-80% случаев.
Из 28 опрошенных неврологов-эпилептологов 15 (53,6%) считают, что хирургическое лечение ФРЭ эффективно в 25-80% случаев. Треть из них (36%) отменяют ПЭП после хирургического вмешательства в срок от 1-2 до 5 лет в зависимости от наличия приступов и результатов видеоЭЭГ-мониторинга. Не отменяют ПЭП 50%, затруднились ответить 14% респондентов. Большинство неврологов-эпилептологов (26 из 28; 92,9%) полагают, что пациент нуждается в дальнейшем наблюдении у эпилептолога после хирургического лечения ФРЭ. Необходимость дальнейшего лечения у нейрохирурга вызывала сомнения у 15 (53,6%) опрошенных эпилептологов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное исследование среди врачей преимущественно Приволжского, Сибирского и Дальневосточного округов РФ свидетельствует о низкой осведомленности врачей первичного звена здравоохранения и недостаточной осведомленности неврологов-эпилептологов о существующих методах хирургического лечения фармакорезистентной эпилепсии (ФРЭ). Отмечаются низкая осведомленность неврологов-эпилептологов о нейрохирургических центрах России, осуществляющих хирургическое лечение ФРЭ, и затруднение при ведении пациентов в послеоперационном периоде, связанное с отсутствием рекомендаций по отмене противоэпилептических препаратов после нейрохирургического лечения ФРЭ.
Полученные нами результаты являются поводом для совершенствования специализированной неврологической помощи пациентам с ФРЭ в предоперационном и послеоперационном периодах.
