Научно-практический медицинский рецензируемый журналISSN 1727-2378
Ru
En

Парциальные расстройства сознания при патологии невротического спектра: феноменология и квантификация

Библиографическая ссылка: Марченко А. А., Лобачев А. В., Колчев А. И. Парциальные расстройства сознания при патологии невротического спектра: феноменология и квантификация // Доктор.Ру. 2018. № 1 (145). С. 34–39.
Парциальные расстройства сознания при патологии невротического спектра: феноменология и квантификация
20 Января 12:19

Цель исследования: разработка формализованной шкалы для количественной оценки парциальных расстройств сознания (ПРС) у больных с патологией невротического спектра с позиций наименее противоречивого аспекта, относящегося к области сознания, — особенностей ориентировки, а также определение связи этих нарушений с клиническими и функциональными характеристиками состояния пациентов.

Дизайн: открытое сравнительное невыборочное исследование.

Материалы и методы: исследование проводилось в два этапа: на первом этапе осуществлялась разработка шкалы для оценки выраженности ПРС, а на втором — изучение связи последних с клиническими и психометрическими показателями.

Обследованы 113 больных с расстройствами невротического спектра, возраст — от 22 до 53 лет (в среднем — 35,3 ± 7,2 года), средняя длительность заболевания — 31,7 ± 39,8 месяца.

При создании методики для оценки ПРС из перечня, содержащего 172 пункта, экспертами (в качестве последних выступали 6 квалифицированных врачей-психиатров) были отобраны 54 утверждения, отвечающие, по их мнению, семантическому полю понятия «нарушение сознания».

Больные обследованы с помощью Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD), Hamilton Anxiety Rating Scale (HAMA), Symptom Check List-90-Revised (SCL-90-R), теста «Индекс жизненного стиля», CNS Vital Signs.

Результаты: после статистической обработки в шкалу были включены 30 утверждений (α Кронбаха — 0,96, коэффициент корреляции между пунктами — 0,42). Выделены три главных компонента: нарушения временно́й (ПРВО), пространственной (ПРПО) и телесной ориентировки (ПРТО). Установлены корреляционные связи: фобической, тревожной и депрессивной симптоматики по шкале SCL-90-R с ПРВО; психотизма с ПРПО, обсессивно-компульсивных, паранойяльных и соматизационных симптомов с нарушениями ПРТО; факторов тревоги, Майера HAMD, психической тревоги по HAMA с ПРВО, ПРПО, ПРТО; показателей вербальной памяти и устойчивости внимания с ПРВО, социальной компетентности с ПРПО.

Заключение: выявленные корреляционные связи ПРС при рассмотрении в свете концепций объемлющего строя и межмодальной трансляции могут играть роль первичных или основных симптомов в структуре психопатологических синдромов. Невозможность адекватной ориентации в экологическом строе и обусловленное им нарушение прогностических функций могут лежать в основе возникновения протопатической тревоги, хотя причинно-следственные связи в подобном случае требуют дальнейшего исследования. В практическом аспекте представляется уместным учитывать роль данных нарушений в качестве предикторов неблагоприятных исходов лечения, что является дополнительным основанием для продолжения исследований в этой области.

Колчев Александр Иванович — д. м. н., профессор, доцент кафедры психиатрии ФГБВОУ ВО «ВМА им. С. М. Кирова» Минобороны России. 194044, г. Санкт-­Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6. E­mail: a.kolchev@mail.ru 

Лобачев Александр Васильевич — к. м. н., старший преподаватель кафедры организации и тактики медицинской службы ФГБВОУ ВО «ВМА им. С. М. Кирова» Минобороны России. 194044, г. Санкт-­Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6. E­mail: lobachev_alexand@mail.ru 

Марченко Андрей Александрович — д. м. н., доцент, профессор кафедры психиатрии ФГБВОУ ВО «ВМА им. С. М. Кирова» Минобороны России. 194044, г. Санкт­Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6. E­mail: andrew.marchenko@mail.ru

Не секрет, что проблема парциальных расстройств сознания (ПРС) — одна из наиболее запутанных в психиатрии. Еще в 1934 г. М. А. Джагаров и М. И. Коршунова[1] высказывали мысль о том, что нет душевного заболевания без измененного сознания, а также говорили о качественном нарушении сознания при психозах и количественном при неврозах. Прошли десятилетия, а эта мысль, имеющая как сторонников, так и противников, осталась не подтвержденной и не опровергнутой.

Клинические наблюдения и накопление фактов не только не внесли ясность в решение поставленных вопросов, но лишь усугубили эмпирический хаос, более явственно обозначив методологическую неполноценность укоренившегося в психиатрии утилитарного подхода к сознанию: «если в области исследования расстройств восприятия, эмоций, мышления в психиатрической литературе сложились традиционные подходы к вопросам их систематики и клиники, то в области исследования расстройств сознания… до настоящего времени имеются существенные противоречия… Даже такие общие аспекты, как определение и границы понятия, до сих пор не являются общепризнанными»[2]. Вероятно, поэтому С. В. Дрёмов и И. Р. Семин[3] с грустью констатируют, что «проблема сознания долгое время была маргинальной в психиатрии, и все ценное, что можно было получить психиатрами при изучении состояний сознания, оставалось либо в рамках психологии, либо вообще за пределами науки». Отдельные аспекты проблемы ПРС мозаично пересекаются в рамках концепций деперсонализации[4], диссоциации[5], измененных состояний сознания[3] и их англоязычных эквивалентов (altered states of mind)[6, 7], а также ряда других понятий, например искажения сознания[8], минимальных расстройств самосознания (minimal self disorders)[9], что свидетельствует об отсутствии устоявшихся методологических и классификационных подходов к ее рассмотрению.

Большинство работ по этой проблеме ориентированы на изучение феноменологии данных нарушений и базируются на субъективном опыте больных, трудности квалификации которого в значительной степени обусловлены явным несовершенством психиатрического лексикона в указанной области[10]. Поэтому предлагается выделять такие конструкты, как погруженность (absorption), рассеянность (distraction) и деперсонализация[12], отчуждение, нарушение идентичности, эмоциональное оцепенение[12] и т. п., удобные для субъективного описания наблюдаемых явлений, но малопригодные как для понимания их места в структуре психических нарушений с функциональных позиций, так и для разработки диагностических критериев. При этом подчеркивается, что их общность в рамках единого конструкта носит скорее теоретический характер, не подтверждается практически, что требует качественно иной понятийной трактовки и систематизации данных феноменов[12].

Ю. И. Полищук[13] к числу критериев ПРС предлагал относить недостаточно адекватное и одностороннее отражение окружающей действительности с искажением объективных смыслов и значений; нарушение целостности мировосприятия и мировоззрения, их фрагментарность; неупорядоченность потока сознания, затрудняющую осмысление, оценку и приспособление к окружающей среде; снижение уровня критичности и самокритичности вплоть до их утраты; сужение поля сознания и инертность его содержания.

Вместе с тем, исходя из предпосылок о диалогической структурированности сознания, была показана возможность его оценки с помощью опросников, контент-анализа и даже формально шкалируемыми методами. Однако уже разработанные методики предназначены преимущественно для психологических исследований, например в области изучения изменения сознания при трансовых состояниях[14, 15], либо ограничены упоминавшимися феноменологическими конструктами диссоциации[16] и деперсонализации[17], что затрудняет функциональную оценку данных феноменов с патогенетических позиций.
Целью нашего исследования стала разработка формализованной шкалы для количественной оценки ПРС у больных с патологией невротического спектра с позиций наименее противоречивого аспекта, относящегося к области сознания, — особенностей ориентировки, а также определение связи этих нарушений с клиническими и функциональными характеристиками состояния пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось в два этапа: на первом этапе осуществлялась разработка шкалы для оценки выраженности ПРС, а на втором — изучение связи последних с клиническими и психометрическими показателями.

Материалом работы послужили данные обследования 113 больных с расстройствами невротического спектра. Их возраст варьировал от 22 до 53 лет (в среднем — 35,3 ± 7,2 года), средняя длительность заболевания — 31,7 ± 39,8 месяца. Распределение пациентов по диагностическим рубрикам осуществлялось на основании окончательного диагноза при первой госпитализации и было следующим: тревожно-фобические расстройства — 19 (16,8%), расстройства адаптации — 27 (23,9%), посттравматическое стрессовое расстройство — 6 (5,3%), конверсионные и соматоформные расстройства — 14 (12,4%), неврастения — 19 (16,8%), неуточненные невротические расстройства — 28 (24,8%).

При создании методики для оценки ПРС из перечня, содержащего 172 пункта, экспертами (в качестве последних выступали 6 квалифицированных врачей-психиатров) были отобраны 54 утверждения, отвечающие, по их мнению, семантическому полю понятия «нарушение сознания». Для оценки частоты и длительности признаков использовалась пятиуровневая шкала Ликерта. Общая оценка по пунктам рассчитывалась на основании умножения частоты симптома на его длительность. Валидизация шкалы проводилась с помощью модуля «Анализ надежности» статистического пакета SPSS 16.0. Из методики исключались пункты, удаление которых повышало коэффициент α Кронбаха.

Обследование включало, наряду с клинико-психопатологическим, в рамках которого отдельно учитывались длительность и количество перенесенных стрессовых ситуаций, использование стандартизированных методик — шкалы тревоги и депрессии Гамильтона (Hamilton Rating Scale for Depression, HAMD): применяли 17-пунктную версию, при этом дополнительно рассчитывали ряд клиниметрических индексов: фактор тревоги (пункты 10–13, 15 и 17), ядерный фактор депрессии (пункты 1, 2, 3, 7 и 8), фактор Майера (подшкала ключевых симптомов депрессии — пункты 1, 2, 7–9 и 10), а также подшкалы заторможенности (пункты 1, 7, 8 и 14), нарушений сна (пункты 4, 5 и 6) и фактор меланхолии Бека (пункты 1, 2, 7, 8, 10, 13)[18].

Результаты экспертной квалификации состояния дополнялись данными субъективной его оценки по опроснику выраженности психопатологической симптоматики — Symptom Check List-90-Revised (SCL-90-R)[16], а также результатами исследования механизмов адаптивного (тест «Индекс жизненного стиля»[19]) и когнитивного функционирования (компьютерная психодиагностическая методика CNS Vital Signs[20]). При этом все дополнительные методы использовались для разведочного корреляционного анализа с целью определения места ПРС в структуре психических нарушений.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Оценка внутренней согласованности шкалы на основании расчета показателя α Кронбаха показала, что методика характеризуется высокой надежностью: средняя корреляция между пунктами составила 0,25, коэффициент α — 0,95. На основании анализа отдельных пунктов из шкалы были удалены 24 утверждения, после чего показатель α составил 0,96, а коэффициент корреляции между пунктами увеличился до 0,42. Таким образом, в итоговый вариант шкалы ПРС вошли 30 пунктов (табл. 1).

Таблица 1
Шкала парциальных расстройств сознания

6_1.jpg

Последующий факторный анализ позволил выделить три главных компонента (табл. 2), суммарно объясняющих 74,3% дисперсии признаков. На основании контент-анализа вошедших признаков выделенные компоненты были обозначены: нарушения временно’й ориентировки (фактор 1, включивший пункты 5, 8, 12–14, 16, 17, 19, 25–27, 29, 30), нарушения пространственной ориентировки (фактор 2, пункты 1–4, 6, 7, 20, 22, 23) и нарушение телесной ориентировки (фактор 3, пункты 9–11, 15, 18, 21, 24, 28).

Таблица 2 Факторная структура шкалы парциальных расстройств сознания

6_2.jpg

При сравнении выраженности нарушений по шкале ПРС у здоровых испытуемых (n = 49) с аналогичными у больных с невротическими расстройствами (при расчетах средних величин сумма произведений частоты и длительности признаков делилась на количество пунктов в шкале или соответствующих подшкалах) были выявлены статистически значимые различия как по отдельным субшкалам, так и по общему показателю (табл. 3). При этом наибольший уровень нарушений был характерен для временно́й ориентировки, тогда как пространственная была представлена в наименьшей степени.

Таблица 3
Показатели по шкале парциальных расстройств сознания (ПРС) у здоровых испытуемых и больных с невротическими расстройствами

6_3.jpg
 

В ходе разведочного корреляционного анализа была установлена высокая взаимозависимость ПРС и отдельных симптоматических групп. Так, фобическая, тревожная и депрессивная симптоматика по шкале SCL-90-R обнаруживала отчетливую прямую корреляционную связь с парциальными нарушениями временно’й ориентировки (коэффициент корреляции (КК) был равен 0,6, 0,7 и 0,7 соответственно). Психотизм имел аналогичной силы взаимосвязь с пространственной ориентировкой (КК = 0,7), в то время как обсессивно-компульсивные, паранойяльные и ипохондрически-соматизационные симптомы были связаны с нарушениями в сфере телесной ориентировки (КК составил 0,7, 0,5 и 0,5 соответственно).

Показатели ПРС по отдельным шкалам и по сумме оценок тоже были значимо связаны с такими клиниметрическими индексами, как фактор тревоги HAMD (КК для субшкалы нарушений временно́й ориентировки равен 0,35, пространственной — 0,33, телесной — 0,36, для суммарного показателя ПРС — 0,37), фактор Майера (соответствующие КК — 0,40, 0,48, 0,43 и 0,45), а также с показателем психической тревоги по HAMA (КК для субшкалы нарушений временно́й ориентировки составил 0,25, пространственной — 0,34, телесной — 0,33, для суммарного показателя ПРС — 0,31).

С другой стороны, уровни ПРС были связаны и с рядом характеристик когнитивного функционирования. Так, показатели вербальной памяти и устойчивости внимания обратно коррелировали с нарушением временно́й ориентировки (КК = –0,34 и –0,32), а показатели социальной компетентности — пространственной (КК = –0,39). Наряду с этим представляют интерес и результаты корреляционного анализа показателей ПРС и характеристик негативных психогенных воздействий. Так, длительность последних была прямо связана с выраженностью нарушений временно́й (КК = 0,36) и проприоцептивной (КК = 0,38) ориентировок, а их количество — только с временно’й (КК = 0,31).

Кроме того, были выявлены корреляционные связи между напряженностью защитного функционирования и нарушениями временно́й (КК = 0,35) и проприоцептивной (КК = 0,35) ориентировок по шкале ПРС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Предложенный подход в значительной степени согласуется с данными последних исследований, например P. Frewen и соавт.[7], в котором также предлагается для оценки непсихотических нарушений сознания выделение как минимум пространственного и временно’го измерений. Выявленные нами корреляционные связи парциальных расстройств сознания с познавательными функциями согласуются со сведениями о сходных взаимоотношениях минимальных нарушений сознания с такими когнитивными нарушениями, как трудности в организации зрительной информации в пространстве вследствие ограничения скорости обработки пространственной частоты (spatial frequency), а также событийно-временной кодировке[21].

При рассмотрении этих данных в свете концепции объемлющего строя Дж. Гибсона (утверждавшего принципиальное единство процессов восприятия и проприоцепции при пространственном позиционировании, то есть невозможность отделить субъект от объекта[22]) и теории межмодальной трансляции (констатирующей, что основной функцией сознания является перевод, или трансляция, афферентации разных модальностей — зрения, слуха и проприоцепции — на «язык» других модальностей, что проявляется в явлениях синестезии, а также их приведение к единому «обезмодаленному» языку, лежащему в основе символизма и понятийного мышления[23]) представляется, что нарушение адекватной ориентировки и обусловленное им искажение прогностических функций сознания может играть роль первичных или основных [24] симптомов в структуре психопатологических синдромов.

Так, зрение, отвечающее преимущественно за пространственную ориентировку, слух и вокализация, лежащие в основе восприятия времени, осязание и движение, дающие возможность соотносительной локализации частей тела и окружающих предметов, представляют собой разнородно структурированные источники информации, каждый из которых характеризуется собственной скоростью процессов и соотношением одновременности и последовательности[23]. При этом нарушения в рамках одной модальности в силу механизмов межмодальной трансляции[25] с неизбежностью влекут за собой расстройства и в остальных сферах, чем, вероятно, можно объяснить такие феномены, как антиципационная несостоятельность[26], моторная неловкость и т. п. С этих позиций уместным воспринимается и то соображение, что невозможность адекватной ориентации в экологическом строе и обусловленное им нарушение прогностических функций могут лежать в основе возникновения протопатической тревоги, хотя причинно-следственные связи в подобном случае требуют дальнейшего исследования.

В практическом аспекте представляется уместным учитывать роль данных нарушений в качестве предикторов неблагоприятных исходов лечения[27], что является дополнительным основанием для продолжения исследований в этой области.

Парциальные расстройства сознания при патологии невротического спектра: феноменология и квантификация
20 Января 12:19
ЛИТЕРАТУРА
  1. Джагаров М. А., Коршунова М. И. К учению о сознании. Советская невропатология, психиатрия и психогигиена. 1934; 3(4): 53–9. [Dzhagarov M. A., Korshunova M. I. K ucheniyu o soznanii. Sovetskaya nevropatologiya, psikhiatriya i psikhogigiyena. 1934; 3(4): 53–9. (in Russian)]
  2. Воробьев В. Ю., сост.; Качаев А. К., ред. Деперсонализация (клиника, диагностика, лечение): методические рекомендации. М.; 1997. 23 с. [Vorob'ev V. Yu., sost.; Kachaev A. K., red. Depersonalizatsiya (klinika, diagnostika, lechenie): metodicheskie rekomendatsii. M.; 1997. 23 s. (in Russian)]
  3. Дрёмов С. В., Семин И. Р. Измененные состояния сознания: психологическая и философская проблема в психиатрии. Новосибирск; 2001. 204 с. [Dryomov S. V., Semin I. R. Izmenennyye sostoyaniya soznaniya: psikhologicheskaya ifilosofskaya problema v psikhiatrii. Novosibirsk; 2001. 204 s. (in Russian)]
  4. Меграбян А. Деперсонализация. Ереван; 1962. 356 с. [Megrabyan A. Depersonalizatsiya. Yerevan; 1962. 356 s. (in Russian)]
  5. Коган Б. М., Семина Т. Е. Проблема диссоциации в психологии и психиатрии. Системная психология и социология. 2010; 1(2): 43–52. [Kogan B. M., Semina T. Ye. Problema dissotsiatsii v psikhologii i psikhiatrii. Sistemnaya psikhologiya i sotsiologiya. 2010; 1(2): 43–52. (in Russian)]
  6. Tinnin L. Mental unity, altered states of consciousness and dissociation. Dissociation. 1990; 111(3): 154–9.
  7. Frewen P., Kleindienst N., Lanius R., Schmahl C. Trauma-related altered states of consciousness in women with BPD with or without co-occurring PTSD. Europ. J. Psychotraumatol. 2014; 5: 10.3402/ejpt.v5.24863.
  8. Ткаченко А. А., ред. Аномальное сексуальное поведение. М.; 1997. 426 с. [Tkachenko A. A., red. Anomal'noe seksual'noe povedenie. M.; 1997. 426 s. (in Russian)]
  9. Mishara A. L., Lysaker P. H., Schwartz M. A. Self-disturbances in schizophrenia: history, phenomenology, and relevant findings from research on metacognition. Schizophr. Bull. 2014; 40(1): 5–12.
  10. Чудновский В. С. Энергетический и архитектурный принцип понимания механизмов психических заболеваний. Неврол. вестн. 1994; 26(3–4): 49–52. [Chudnovskiy V. S. Energeticheskiy i arkhitekturny printsip ponimaniya mekhanizmov psikhicheskikh zabolevaniy. Nevrol. vestn. 1994; 26(3–4): 49–52. (in Russian)]
  11. Amdur R. L., Liberzon I., Dimensionality of dissociation in subjects with PTSD. Dissociations. 1996; A(2): 118–24.
  12. Briere J., Weathers F. W., Runtz M. Is dissociation a multidimensional construct? data from the multiscale dissociation inventory. J. Traumat. Stress. 2005; 18(3): 221–31.
  13. Полищук Ю. И. О недостаточности клинического метода в психиатрии. Обозр. психиатр. и мед. психолог. 1991; 4: 90–2. [Polishchuk Yu. I. O nedostatochnosti klinicheskogo metoda v psikhiatrii. Obozr. psikhiatr. i med. psikholog. 1991; 4: 90–2. (in Russian)]
  14. Pekala R. J. The phenomenology of consciousness inventory (PCI). West Chester, PA; 1991. 186 p.
  15. Dittrich A. The standardized psychometric assessment of altered states of consciousness (ASCs) in humans. Pharmacopsychiat. 1998; 31(suppl.2): S80–4.
  16. Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб.; 2001. 272 с. [Tarabrina N. V. Praktikum po psikhologii posttravmaticheskogo stressa. SPb.; 2001. 272 s. (in Russian)]
  17. Нуллер Ю. Л. Депрессия и деперсонализация. Л.: Медицина; 1981. 207 с. [Nuller Yu. L. Depressiya i depersonalizatsiya. L.: Meditsina; 1981. 207 s. (in Russian)]
  18. Дмитриева Т. Б., Краснов В. Н., Незнанов Н. Г., Семке В. Я., Тиганов А. С., ред. Психиатрия: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. 1000 с. [Dmitrieva T. B., Krasnov V. N., Neznanov N. G., Semke V. Ya., Tiganov A. S., red. Psikhiatriya: natsional'noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2009. 1000 s. (in Russian)]
  19. Вассерман Л. И., Ерышев О. Ф., Клубова Е. Б. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля: пособие для врачей и психологов. СПб.; 1999. 49 с. [Vasserman L. I., Yeryshev O. F., Klubova Ye. B. Psikhologicheskaya diagnostika indeksa zhiznennogo stilya: Posobiye dlya vrachey i psikhologov. SPb.; 1999. 49 s. (in Russian)]
  20. Gualtieri C. T., Johnson L. G. Reliability and validity of a computerized neurocognitive test battery, CNS Vital Signs. Arch. Clin. Neuropsychol. 2006; 21(7): 623–43.
  21. Giersch A., Mishara A. L. Is schizophrenia a disorder of consciousness? Experimental and phenomenological support for anomalous unconscious processing. Front. Psychol. 2017; 8: 1659.
  22. Гибсон Дж. Экологический подход к зрительному восприятию. М.; 1988. 232 с. [Gibson Dzh. Ekologicheskiy podkhod k zritel'nomu vospriyatiyu. M.; 1988. 232 s. (in Russian)]
  23. Хант Г. Т. О природе сознания: c когнитивной, феноменологической и трансперсональной точек зрения. М.; 2004. 555 с. [Khant G. T. O prirodesoznaniya: c kognitivnoy, fenomenologicheskoy i transpersonal'noy tochek zreniya. M.; 2004. 555 s. (in Russian)]
  24. Ясперс К. Общая психопатология. М.: Практика; 1997. 1056 с. [Yaspers K. Obshchaya psikhopatologiya. M.: Praktika; 1997. 1056 s. (in Russian)]
  25. Geschwind N. Disorders of attention: a frontier in neuropsychology. Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological Sciences. 298(1089): 173–85ю
  26. Менделевич В. Д., Соловьева С. Л. Неврозология и психосоматическая медицина. М.; 2002. 608 с. [Mendelevich V. D., Solov'yeva S. L. Nevrozologiya i psikhosomaticheskaya meditsina. M.; 2002. 608 s. (in Russian)]
  27. Kleindienst N., Limberger M. F., Ebner-Priemer U. W., Mauchnik J., Dyer A., Berger M. et al. Dissociation predicts poor response to dialectical behavioral therapy in female patients with borderline personality disorder. J. Pers. Disor. 2011; 25(4): 432–47.

Новости

19 Ноября 17:44
Новый препарат для лечения атопического дерматита и бронхиальной астмы: два в одном

18 ноября 2019 года в Москве было объявлено о выводе на российский рынок препарата, применяемого для лечения пациентов с атопическим дерматитом среднетяжёлого и тяжелого течения старше 18 лет и в качестве дополнительной поддерживающей терапии среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы у взрослых и подростков старше 12 лет.

1 Ноября 12:32
V Московский Городской Съезд педиатров состоится 19–21 ноября 2019 года

Приглашаем посетить главное ежегодное мероприятие в сфере здравоохранения детей и подростков — «V Московский городской Съезд педиатров» 19 – 21 ноября 2019 года (г. Москва, МВЦ «Крокус Экспо»)

31 Октября 16:36
20–22 ноября 2019 года в Москве состоится XIV Национальный конгресс терапевтов

Приглашаем посетить главное ежегодное мероприятие Российского научного медицинского общества терапевтов

7 Октября 20:23
12 декабря в Морозовской больнице пройдут Лунц-Мазуринские чтения

Уважаемые коллеги, приглашаем вас 12 декабря 2019 года принять участие в «Лунц-Мазуринских чтениях», которые пройдут в ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ».

Все новости

Партнеры